1. გაღვიძებიდან რამდენად მალე ეწევით პირველ ღერ სიგარეტს?

5 წუთზე ნაკლები

6-30 წუთი

31-60 წუთი

60 წუთზე მეტი

2. გიჭირთ თუ არა თავი შეიკავოთ მოწევისაგან იქ სადაც მოწევა აკრძალულია?

დიახ

გააჩნია რა სიტუაციაში ვიმყოფები

არა

3. სიგარეტის რომელ ღერზე იტყვით ყველაზე ძნელად უარს?

დილით პირველ ღერ სიგარეტზე

დღის ღერებზე

ძილის წინა ღერზე

4. რამდენ სიგარეტს ეწევით დღეში?

10 ან ნაკლები

11-20

21-30

31 ან მეტი

5. დღის რომელ ნაწილში უფრო მეტს ეწევით, გაღვიძებიდან პირველ ნახევარში, თუ მეორე ნახევარში?

პირველ ნახევარში

მეორე ნახევარში

თითქმის თანაბრად

6. გქონდათ თუ არა თამბაქოს მოხმარებაზე თავშეკავების პერიოდები

არა

მხოლოდ ერთხელ

რამოდენიმეჯერ

7. გრძნობთ თუ არა მოწევის უარყოფით გავლენას თქვენს ჯანმრთელობასა და კეთილდღეობაზე?

დიახ

ხანდახან

არა

8. რამდენად ძლიერია მოწევის შეწყვეტის სურვილი?

მე ეს მჭირდება, ნებისმიერი სირთულისთვის მზად ვარ

მე მზად ვარ ვცადო მოწევის შეწყვეტა

არ ვარ დარწმუნებული, მაგრამ მაინც ვცდი

9. აირჩიეთ მხოლოდ ერთი და უმთავრესი მიზეზი, რის გამოც გადაწყვიტეთ მოწევის შეწყვეტა:

დავიღალე მოწევით, მსურს მოვიშორო ეს ჩვევა

ასაკი მემატება და ვგრძნობ სიგარეტის მავნებლობას

მაქვს ჯანმრთელობის პრობლემა

ახლობლები დაჟინებით მოითხოვენ, რომ მოწევას თავი დავანებო

სიგარეტის ყიდვა ფინანსურ პრობლემებს მიქმნის

ჩემი ოჯახი წინააღმდეგია რომ ვეწევი

მოწევა უარყოფითად მოქმედებს ჩემ გარეგნობაზე

მირჩევნია ის თანხა რასაც სიგარეტში ვიხდი ჩემ საყვარელ ადამიანებს დავახარჯო

მოწევამ დიდი პრობლემა შემიქმნა ოჯახში

​​ჩემი ახლობელი აგდებს სიგარეტს, მეც მასთან ერთად გადავწყვიტე

მალე დედა/მამა გავხდები

მოწევის გამო პრობლემები მექმნება სამსახურში

ვიცი, რომ მოწევა ზრდის სიმსივნის განვითარების რისკს

ჩემ გარშემო არავინ არ ეწევა

დიდი ხანია ვფიქრობ შევწყვიტო თამბაქოს მოხმარება

მივხვდი, რომ მოწევა დიდი შეცდომაა, დროა გამოვასწორო შეცდომა

​​პირველად მივიღე გადაწყვეტილება, რომ აღარ მოვწიო

მოწევის შეწყვეტა ექიმმა მირჩია

მზად ვარ ყველა ღონე ვიხმარო, რომ მოწევას თავი დავანებო​

მინდა მოწევას თავი დავანებო, რათა ფილტვები სუფთა იყოს

რატომ? ასე ერთმნიშვნელოვნად ვერ გეტყვით

ჩემთვის ძვირფას ადამიანს დავპირდი, რომ აღარ მოვწევ

ვიცი, რომ მოწევა ცუდათ მოქმედებს ჯანმრთელობაზე

უბრალოდ, აღარ მინდა, რომ ვეწეოდე

არ ვიცი, ნამდვილად არ მიფიქრია ამაზე

უბრალოდ მაინტერესებს მოვერევი თუ არა სიგარეტს

მუდამ სიგარეტის სუნით ვარ გაჟღენთილი, დავიღალე